60歳以降の年代の方が多く、全体の７割を占めています。この年代の方々は複数の疾患を持っておられたり、重症化しやすいといった特徴があります。

　当院小児科は、「子どもの総合医」として一般小児科診療を主体に、神経疾患、循環器疾患（小児循環器科として担当）、代謝内分泌疾患、アレルギー疾患などの専門診療を行っております。

　一般小児科診療においては、対象となる疾患の多くは市中感染症で、中でも気道感染症が多数を占めます。そのうち上気道炎（いわゆる風邪）は軽症であることが多く外来で対応可能ですが、肺炎や気管支炎、細気管支炎といった下気道炎/下気道感染においては、感染・炎症が重篤化したり呼吸障害を来すことも多く、しばしば入院が必要となります。他方、ロタウイルス、ノロウイルス、アデノウイルスなどによる胃腸炎は、気道感染の次に多く認められる感染症です。

　一方、気管支喘息発作も多くは気道感染を契機とし、呼吸障害を来して入院します。中には下気道感染症と合併したり、両者の区別が困難な患者さんもおられます。このような状況を反映し、常に当科入院患者の上位が下気道感染および気管支喘息で占められています。

　ただ、近年、小児医療の進歩、特に肺炎球菌やインフルエンザ桿菌に対する予防接種の普及により、小児の細菌性気道感染症は減少傾向にあります。またステロイドの定期吸入やロイコトルエン拮抗薬などの使用により気管支喘息のコントロールも良好となりました。このため気管支喘息、下気道感染による入院患者数は減少傾向です。代わって今回も、新生児の疾患が当科入院患者の上位に入りました。これには出生直後の呼吸障害や低血糖、黄疸などが含まれ、呼吸障害の場合は何らかの新生児仮死蘇生が必要となります。

　なお、当院にNICUはなく、入院患者は当院出生の新生児がほとんどですが、在胎35週程度、体重２kg弱の赤ちゃんも積極的に受け入れており、状況により院外出生の赤ちゃんも受け入れています。

　また、当院は開院以来50年以上に渡り小児循環器疾患の診療に当たっており、近年は小児循環器科、心臓血管外科、循環器内科に所属する医師が参加する「先天性心疾患センター」を設置し、成人期の先天性心疾患を持つ患者さんに対し、一貫性のある治療戦略、地域連携の強化などを心がけつつ、診療に当たっております。

　このような流れもあり、先天性心疾患で通院される当院の患者さんには、成人の方が大変多くなっております。こうした患者さんの中には、手術等の治療によりほぼ「根治」の状態にある方もおられますが、様々な問題の遺残を抱える方も多く、これらの患者さんでは、年齢とともに心不全、弁膜症、肺高血圧他の循環動態の問題が顕在化してきます。こうした成人患者さんの状態悪化による入院が多くなったこと、また当院が小児心臓手術を行わない方針となったことから手術を必要とする乳幼児の患者さんは減っており、今回のような入院患者さんの分布となったものと推察されます。

　なお当院外来では、希少疾患である肺胞蛋白症を疑う間質性肺炎の患児がおらます。

　鼠径とは、足のつけね（鼠径部）のこと、「ヘルニア」とは、体の組織が正しい位置からはみ出した状態を示しており、鼠径ヘルニアとはいわゆる脱腸のことであります。鼠径ヘルニアを放置すると時に腸がはまりこんで抜けない状況になることがあり、腸閉塞や腸管虚血壊死に至ってしまうことがあります。鼠径ヘルニアと診断された場合、放置しても治ることはありませんので、手術をお勧めします。最近は従来の前方からの修復法に加え、腹腔鏡を用いた手術方法も多く行っております。

　胆嚢結石症は、胆石発作や胆管炎などを起こした場合、手術適応となり、精査の後、待機的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行います。また急激な腹痛で急性胆嚢炎と診断された場合には、炎症早期に緊急手術を行う方針としております。胆嚢摘出術は多くの場合、腹腔鏡で切除に向かいますが、腹腔内の癒着が高度である場合や、炎症が強く、大事な構造物が存在する肝門部の剥離操作が困難な場合には開腹手術に移行することがあります。

　結腸癌・直腸癌を含めた大腸癌は早期癌・進行癌ともに年々増加しています。当院では毎週内科・外科でカンファレンスを行い、大腸癌治療のガイドラインに基づいて適切な治療方針を決めています。進行癌や内科的治療の適応外と判断された場合は手術を行いますが、基本的には腹腔鏡で手術を行っており、最近は直腸癌に対してロボット手術を取り入れております。腸閉塞症状をおこした進行癌の場合は緊急で開腹手術を行うことになります。

　胃癌は、大腸癌と同様に、毎週内科・外科で行う合同カンファレンスで、胃癌治療のガイドラインに基づいて適切な治療方針を決めています。切除は、腹腔鏡を用いた手術を基本としており、最近は、噴門側胃切除やロボット手術についても積極的に取り入れております。

　整形外科では頚椎症、腰部脊柱管狭窄症などの脊椎疾患、股関節・膝関節疾患、高齢者の大腿骨・股関節骨折に対する手術を中心とした診療を行っております。手術後は早期にリハビリテーション施設への転院をはかり、在院日数を短縮して多くの患者さんに対応できるようにしています。

　当院では顔面骨・手外傷、体表・顔面先天異常、瘢痕、皮膚・軟部組織良悪性腫瘍、がんなどの手術後の再建、皮膚潰瘍、眼瞼下垂症など幅広く診療しています。症状、根治率、患者さんの希望を考慮して可能な限り侵襲性を少なくしながら、最大限の結果が得られるように手術を行っています。

　また再建術に際しては、機能と外観両方を正常な状態に近づけるように種々工夫をしています。眼瞼下垂症は挙筋前転法、皮膚眼輪筋切除、吊り上げ術を症例に応じて使い分けています。乳房再建はシリコンインプラント、筋皮弁術両者に対応していますが、インプラントが保険適用になって以来多くの患者さんがインプラントを希望されるようになり、インプラントによる再建が右肩上がりになっています。良性腫瘍、悪性腫瘍切除は根治と低侵襲を両立できるよう最大限の努力をしています。再建には各種皮弁、植皮など最も機能的、外観的に優れたものを選択しています。顔面外傷は顔面骨骨折から軟部組織損傷まで眼球以外の全てを手掛けています。顔面骨の固定にはチタン製の固定材料あるいは生体吸収性の材料を使い分けています。顔面軟部損傷（外傷、熱傷、瘢痕拘縮など）は眼瞼、口唇、鼻、耳介など特殊領域の手術を行っています。

　なお当科では自費での美容外科診療は行っておりません。

　脳神経外科で取り扱う疾患には、くも膜下出血、脳梗塞、脳内出血に代表される脳血管障害や、脳腫瘍、頭部外傷、脊髄疾患、さらには、癲癇、顔面けいれん、末梢神経障害などの機能脳神経疾患があります。

　近年、急性期脳梗塞に対するrt-PA（アルテプラーゼ）静注療法、脳血栓回収療法が確立し、その適応が拡大しています。これまで点滴加療しか行えなかった患者様に対し、積極的な再灌流療法を行うことで、良好な予後が得られる症例が増加しています。当院では一次脳卒中センターの認可を受け、救急車の受け入れを積極的に行っていることもあり、脳血管障害の割合が最も多くなっています。

　頻度順２位の脳動脈瘤は、くも膜下出血の原因となる疾患です。一旦出血してしまうと予後が悪いことが分かっており、動脈瘤が大きい、不整、お元気な方には予防治療をお勧めしています。開頭顕微鏡下手術（脳動脈瘤頚部クリッピング術）と脳血管内手術（コイル塞栓術）を、症例に応じて選択し、最適な治療を目指しています。

　頻度順１位の非外傷性頭蓋内血腫（脳出血）には、血圧管理や脳保護薬の投与を行い、早期からリハビリ加療を開始して、機能予後の改善を目指します。

　頻度順５位は、脳梗塞ですが、超急性期におけるrt-PA（アルテプラーゼ）静注療法、血栓回収療法の症例が増加しています。入院後は脳保護薬や抗血栓薬の投与、リハビリ加療を行います。また、再発を予防するため、脳血管評価とともに、脳卒中危険因子（高血圧、高脂血症、糖尿病など）の是正に努めます。脳主幹動脈の狭窄・閉塞が見つかれば、適応に応じて、経皮的頚動脈ステント留置術、頚動脈内膜剥離術、バイパス術をお勧めします。

　呼吸器外科ではDPC分類の最も多い症例は肺悪性腫瘍の手術となっています。肺悪性腫瘍のうち、原発性肺癌手術に関しては、術前検査にて進行度を見極めた上で、病期Ⅰ、Ⅱ期を絶対的適応としますが、縦隔リンパ節転移陽性等のⅢ期進行肺癌症例に対しては、呼吸器内科、放射線科とも連携して、化学療法や放射線療法を併用した集学的治療も行っています。転移性肺腫瘍に関しては、原則として原発病巣がコントロールされ、かつ他臓器に転移がなく、肺転移病巣が数箇所以内で完全切除が可能な場合に手術を行います。切除方法は部分切除が原則です。

　２番目に多い症例は気胸です。気胸とは肺の表面に穴が開いて、肺が縮んでしまう病気です。肺に基礎疾患を有していない特発性気胸と、基礎疾患を有する続発性気胸に分類されます。原則的に安静や脱気・ドレナージ治療後の再発症例を対象に手術を行っていますが、両側同時発症や反対側の気胸の既往がある場合などは、初回発症でも手術を行います。殆どの症例で小切開による胸腔鏡下手術が行われています。

　３番目に多い症例は、肺癌術前の導入化学療法、肺癌術後の補助化学療法もしくは再発に対する化学療法です。化学療法は呼吸器内科医が主に行っていますが、症例により呼吸器外科医も同様に行っています。

　４番目に多い症例は縦隔腫瘍です。胸腺腫瘍・神経原性腫瘍を代表とする充実性腫瘍や胸腺嚢胞、気管支原生嚢胞などの嚢胞性腫瘍の手術を行っています。

　５番目に多い症例は、肺の良性腫瘤に対する手術です。これらの中には悪性を疑い診断を兼ねて手術を行った結果、良性であったものも含まれます。

　心臓血管外科ではDPC分類の最も多い症例は弁膜症であります。高齢者を中心として手術治療を必要とする弁膜症症例は増加傾向にあり、大動脈弁狭窄症においては生体弁よる人工弁置換術を、僧帽弁閉鎖不全症においては僧帽弁形成術を行っております。

　次に多い症例は非破裂性大動脈瘤に対するステントグラフトによる血管内治療であります。前述の弁膜症と同様に近年、対象患者の高齢化に伴い、非破裂性大動脈瘤に対する開胸もしくは開腹手術が困難な症例が増加しており、低侵襲であるステントグラフトの需要が増えたためと考えられました。

　その次に多い症例は非破裂性大動脈瘤に対する大動脈瘤切除術、人工血管置換術であります。多くは急性A型解離による緊急手術症例ではありますが、手術待機時間の短縮や早期補助手段の工夫により良好な手術成績を確立しております。

　当科では産科における分娩、婦人科における良性腫瘍、悪性腫瘍の治療を積極的に行っています。婦人科良性腫瘍では腹腔鏡下手術が積極的に取り入れられています。子宮頸がん、⼦宮体がん、卵巣がんといった婦人科悪性腫瘍の治療では手術療法に加え、抗がん薬や分子標的薬を用いる化学療法を積極的に⾏っており、治療薬の種類や患者さんのご希望に応じて外来または入院しての化学療法を選択していただいています。

　当科では手術を目的として来院される事が多く、白内障手術の相談に来院される事が多くなっています。日常生活に不自由を感じた時点で手術を行う事が、望ましいと考えています。白内障手術は日帰りおよび入院で手術を行っています。

　失明原因の第一である緑内障を多く診断、治療を行なっているのが当科の特徴です。点眼による通院治療では十分に視野の進行を止められなくなった症例に対しては、手術療法を行っています。

　黄斑前膜、黄斑円孔、黄斑分離症などの黄斑疾患に対して積極的に診断治療を行っています。最新のOCTやHRAなどの機器を揃えて的確な診断治療を目指しています。極小切開で行う手術法（MIVS）で術後の早期退院や視力回復を目指しています。

　緊急性のある網膜剥離に対しては積極的に受け入れて、緊急手術を行っています。

　耳鼻咽喉科でのDPC分類の多い疾患は、１位は慢性副鼻腔炎、2位は甲状腺の悪性腫瘍、3位は耳・鼻・口腔・咽頭・大唾液腺の腫瘍、4位は甲状腺の良性結節、5位は慢性化膿性中耳炎・中耳真珠腫、となっており、頭頸部腫瘍を含む耳鼻咽喉科領域の様々な疾患に対応します。奈良県全般および三重県伊賀地方の耳鼻咽喉科の基幹病院として病院・診療所からの信頼も厚く、多くの入院手術治療を行っています。

　慢性副鼻腔炎は鼻腔周囲の鼻腔と交通のある副鼻腔（上顎洞、篩骨洞、前頭洞、蝶形骨洞）に慢性の炎症を来す疾患です。症状は鼻汁（特に膿性鼻汁）、鼻閉、顔面や眼周囲の痛み・違和感などです。重症化すると、視力低下や複視といった眼の症状や頭痛なども起こります。軽症例などは投薬や鼻副鼻腔処置による保存治療で改善しますが、保存治療で改善しない場合や重症例では手術（内視鏡下鼻副鼻腔手術）による治療が必要となります。手術は基本的に内視鏡下に鼻腔内からの操作で、術中ナビゲーションCTを用いることで安全に行います。

　甲状腺の悪性腫瘍（甲状腺癌）や良性腫瘍（良性結節）については、当科では専門性の高い治療を行っております。腫瘍が大きくなったり頸部リンパ節に転移したりして初めて前頸部や側頸部にしこりを触れて受診する方もいますが、検診などで小さい腫瘍が指摘されて紹介受診される方も多くおられます。甲状腺悪性腫瘍手術では、術前に頸部エコー・CT・エコーガイド下穿刺吸引細胞診などで正確に病期診断し、最小限かつ必要な範囲の切除にとどめ機能障害の軽減を目指しており、良好な治療成績を得ております。良性や小さな腫瘍に対しては体への負担を減らすべく、核出術や小切開手術などにも取り組んでおります。

　慢性化膿性中耳炎の主な症状は、難聴、耳漏で、重症な場合はめまい、顔面神経⿇痺、髄膜炎併発による頭痛なども起こります。慢性の炎症により鼓膜穿孔がある場合が多く、また鼓室にある耳小骨が消失していることも多いです。中耳真珠腫は鼓膜の⼀部が鼓室側に陥凹して炎症の塊を作り、耳小骨などの骨を破壊しながらまるで腫瘍のように中耳の中で増大していく疾患です。真珠腫により耳小骨が破壊されると難聴を自覚するし、感染を伴えば耳漏を認めます。慢性化膿性中耳炎・中耳真珠腫とも、通常は保存治療で改善することは難しく、手術（鼓室形成術）による治療が必要となります。当科では慢性化膿性中耳炎・中耳真珠腫の入院手術件数は、全国でみてもトップクラスです。

　耳・鼻・口腔・咽頭・大唾液腺の腫瘍は、耳鼻咽喉科・頭頸部外科の領域に発生した腫瘍のことで、腫瘍の治療は多くの場合切除術となります。その中でも大唾液腺である耳下腺、顎下腺から発生する耳下腺腫瘍、顎下腺腫瘍に対する切除術を当院では多く手掛けております。唾液腺腫瘍は良性腫瘍であることが多いのですが、⼀部に悪性腫瘍も含まれます。術前検査としてCTやエコーなどの画像診断と細胞診を行います。細胞診による唾液腺悪性腫瘍の診断は、特異度はいいものの感度があまりよくないため、その確実な診断と治療は手術となります。従って、大唾液腺腫瘍は多くの場合手術治療を行います。当科での手術件数は全国でもトップクラスであり、短時間で安全で合併症の少ない手術を行っています。また、頭頸部の悪性腫瘍、つまり頭頸部癌については地域がん診療拠点病院として、そして⽇本頭頸部外科学会頭頸部がん専門医指定研修施設として専門性が⾼いだけでなく、患者の視点に⽴った医療を提供しています。頭頸部悪性腫瘍は、治すとともに機能温存や外観の維持も重要な要因となりますが、⼀般に手術治療では多少なりとも機能障害が出現します。一方放射線治療が中⼼となる治療でも唾液減少や疼痛、嚥下障害などの障害が残ることもあります。がんを治すということはもちろん治療後の生活も考慮したうえで、どのようながんでも手術で摘出するというような方針ではなく、耳鼻咽喉科内での検討はもちろん、放射線科と密に連携を取った上で治療方針を検討しています。

　放射線治療科は、他の診療科と共に幅広い疾患を診療する科で、特定の臓器・疾患を担当する科ではありません。放射線治療の必要な患者は、放射線治療科が直接患者のご紹介を受けているわけではなく、それぞれの疾患の主科にご紹介頂き、そこで改めて治療適応を判断して当科にご紹介頂くシステムとなっております。

　また放射線科（IVR部門）では、カテーテル治療に代表される侵襲の少ない治療も多数行っていますが、やはり通常は各内科や外科からの紹介患者を中心に治療に当たっています。特に大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術や術前、術後の追加処置の症例数は多く、当科における代表的なIVR部門の対象疾患となっていますが、患者紹介に関しましては心臓血管外科が窓口となっております。

　脳神経内科では、迅速な対応が必要な急性期脳卒中（主として脳梗塞）から、在宅医療との緊密な連携が必要な神経難病まで、広範囲な領域の脳神経疾患を担当しています。

　入院疾病では、パーキンソン病、急性期脳梗塞、てんかん、神経感染症が上位を占めています。

　脳神経外科と協同して脳卒中センターを運営し、t-PA血栓溶解療法や血栓回収療法といった脳梗塞の超急性期治療を行っています。

　神経難病のパーキンソン病では、正確な診断、症状変動期の薬剤調整、合併症の治療、生活指導など個々の患者に対応した治療、ケアが必要になるために入院頂いています。

　てんかん重積発作では、初期には集中治療室での加療が必要なことが多く、多くのメディカルスタッフと協力し、治療を行っています。

　髄膜炎、脳炎は緊急治療が必要な急性期疾患の１つです。MRI、脳波など各種医療機器を用い、加療行っております。

1. 膿皮症：蜂巣炎、丹毒などを含めた膿皮症（細菌性⽪膚軟部組織感染症）の入院患者は夏に多く、また基礎疾患として、糖尿病、静脈うっ滞、肥満、喫煙、偏った生活習慣、足白癬の合併などが伴う場合が多く、生活習慣が改善しない患者は再発を繰り返します。入院治療では安静とともに局所処置、抗生物質の全身投与を行います。抗生物質はその選択に注意を払い、漫然と広範囲スペクトラムの薬剤は最初からは使用せずβラクタム系抗生物質の使用を主に行います。血液培養を行い耐性菌が検出された場合や重症の壊死性筋膜炎では、迅速に適応薬剤に変更します。多くの場合、入院期間は軽傷では約１～２週間です。
2. 薬疹・中毒疹：多様な基礎疾患を持つ患者が増えていますが、治療目的に投与された薬剤による薬物アレルギーは、増えています。近年の新規薬剤での薬疹は従来とは異なる臨床像や経過があり、注意が必要です。薬疹では皮膚症状から原因は特定できず、有効な再現検査はありません。薬疹の治療には担当科の協力が不可欠であり、重症型の場合は薬疹で死に至る場合もあり、ステロイドホルモン剤の全身投与目的に入院加療が必要になる場合があります。
3. 水疱症：尋常性天疱瘡、水疱性類天疱瘡などの自己免疫性水疱症は高齢者に多い経過の長い皮膚疾患です。重症では全身に水疱が拡大し皮膚が欠損した部位から体液の漏出や感染の併発など全身に影響する場合があります。基本的にはステロイド剤の全身投与と局所軟膏処置で治療しますが、状況によってはステロイドパルス療法や、ガンマグロブリン大量療法、腎透析科に依頼し血漿交換療法などを入院で行う場合があります。
4. 薬物中毒（その他の中毒）全身のアレルギー症状が皮膚に生じ、原因薬剤が特定できた場合は薬疹、薬物アレルギーと判断しますが、原因不明の場合は多くその場合は中毒疹とする場合があります。重症や全身に皮膚症状が拡大し粘膜疹を伴う場合は入院加療をおこないます。
5. 湿疹皮膚炎群：皮膚の炎症疾患（湿疹・皮膚炎群）で入院する場合の総称です。アトピー性皮膚炎、全身湿疹や薬疹など原因疾患は多岐にわたります。局所軟膏処置とともに抗アレルギー剤や免疫抑制剤や、状況によってはステロイド剤の全身投与を併用します。環境要因が関与する場合は転地目的で入院していただく場合もあります。

　呼吸器内科では、肺癌に関する入院が１位、３位、４位を占めています。肺癌の診断や治療には高度の専門的診療を要するため、当科への紹介が多くなっているからです。

　具体的には、１位は、肺癌診断後の内科的治療の中心である化学療法（いわゆる抗がん剤）を行うための入院です。

　３位は、肺癌診断のための検査入院（主に気管支鏡検査）です。この検査とその結果により、肺癌の治療方針を決定します。

　４位は肺癌に伴う様々な病状による入院となっております。

　２位は、間質性肺炎に関連する入院です。間質性肺炎の診断、治療、ケアにおきまして、専門性の高い知識と経験が必要なため、奈良県内外から当科への紹介が多くなっております。

　５位には、高齢化社会を反映して、誤嚥性肺炎が入っています。患者数も多いですが、同一患者さんが繰り返し発症することもあり、当科の入院数は、今後も増える見込みです。

　生活様式の欧米化や高齢化にともない、動脈硬化性疾患（心血管系疾患、脳血管障害など）は増加しています。その中でも狭心症・心筋梗塞などの虚血性心疾患や、心臓に生じるリズムの異常である不整脈が増えています。また高齢化社会到来に伴い心不全による入院も増加しています。当科では虚血性心疾患に対する冠動脈造影検査や冠動脈狭窄病変に対する経皮的冠動脈形成術、そして不整脈へのアブレーション治療を数多く行っています。それぞれについて簡単に説明します。

1. 心房細動経皮的カテーテル心筋焼灼術施行
   正常な心臓は安静時には１秒間に約１回のペースで規則正しく収縮していますが、心房細動とはそんなリズミカルな拍動が失われる代表的な不整脈です。心房細動は高齢化とともに急速に増加している不整脈です。自覚症状として脈の乱れ、動悸、胸部不快があります。放置すると心臓の中に血栓ができて、脳梗塞などの血栓症の原因となります。最近では心房細動もカテーテル・アブレーションで治療可能となっています。高齢の方でも症状の強い場合は治療を行います。カテーテル・アブレーションは、カテーテルという管を心臓内に入れて、不整脈の原因となっている部分に通電を加えて焼灼する治療法で、技術・器具の進歩もあり治療成績が向上しています。
2. 狭心症経皮的冠動脈ステント留置術施行
   心筋を養う冠動脈の内腔が狭くなって、心臓の筋肉に十分な血液が流れなくなる病気を狭心症といいます。心臓に必要なだけの栄養と酸素が不足すると、心筋は正常に働けなくなります。この時に患者さんは胸が締め付けられるような痛みを感じます。これが狭心症の発作です。この流れが悪くなった冠動脈を内側から拡張し血流を改善する方法に冠動脈ステント留置術があります。ステントは拡張することができる網目状の小さな金属製の筒です。ステンレススチールやコバルト合金などの金属でできています。小さなバルーンに取り付けたステントを冠動脈内で拡張し動脈硬化で狭窄を生じた血管壁に押しつけて拡張し血流を回復します。狭心症に代表される虚血性心疾患の治療として確立した方法で、循環器内科でも多くの患者さんに治療を行っています。
3. 狭心症心臓カテーテル法施行
   狭心症は虚血性心疾患の代表です。虚血性心疾患の診断を正しく行い治療方針をたてるためには冠動脈の状態を正確に評価することが大切です。その方法が心臓カテーテル法です。冠動脈ステント留置術やバイパス手術の適応を判断するためには必須の検査法です。虚血性心疾患の増加にともない、この検査のための入院件数も増加しています。
4. 心不全による入院への検査・治療
   心不全は、心臓のポンプとしての働きが低下し、腎臓や肝臓を含めた主要な臓器に十分な血液を供給することができなくなり、また肺や全身に血液が滞る状態（うっ血）をいいます。心不全の主な原因としては、弁膜症や高血圧、心筋梗塞あるいは心筋症、不整脈といった疾患があります。心不全を悪化させないためには、原因を解明するための検査を行い、適切な治療や対策を早期に行うことが重要です。
5. ペースメーカー移植術
   現時点で徐脈性不整脈を安全かつ確実に治す内服薬はありません。ペースメーカーは心臓の筋肉に電気刺激を与えることで、生体に必要な心収縮を発生させる医療機器です。弱ってしまった心臓の電気システムの一部を機械に代用してもらうペースメーカーが最も安全で確実な治療法となります。

　当科は慢性腎不全患者さんの血液透析導入およびシャント作成、シャントトラブル対応、腹膜透析導入、腹膜透析関連合併症を中心に診療を行っています。

　内シャント作成は自己血管、人工血管両方の手術に対応しており、他院で血液透析中の方で内シャントの狭窄、閉塞、などのトラブルが発生した症例もご紹介いただき、日帰り手術として経皮的血管拡張術を行っています。

　また、当院では腹膜透析から透析を導入する方法が慢性腎不全患者さんの生命予後に資するという考えのもと積極的に腹膜透析の導入を行っております。

　入院症例では、腹膜透析の導入、または腹膜炎などの腹膜透析合併症治療や、人工血管内シャントや自己血管内シャント造設目的の入院、シャントをすでに作成しており、血液透析を導入する症例、血液透析用のシャント狭窄や閉塞に対し入院治療する症例、等となっております。

　手術では自己血管による内シャント造設術、人工血管による内シャント造設術、腹膜透析カテーテル留置術および抜去術、感染した人工血管内シャントの抜去手術等を入院で行っており、シャントの経皮的血管拡張術は主に日帰り手術で行っております。

　内分泌内科の専門領域は糖尿病や脂質異常、そして甲状腺をはじめとする内分泌臓器の機能異常などを含む内分泌・代謝疾患です。

　生活習慣病や慢性疾患に類する疾患が中心であることから外来診療が中心となります。入院症例の大多数を占めるのは、２型そして１型糖尿病の血糖コントロールや合併症治療（糖尿病ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群、感染症）、そしてインスリンポンプを含む種々のインスリン治療の導⼊や調整を目的とした入院です。この中には、外科系診療科の術前コントロールあるいは化学療法等で使用するステロイドホルモンによる高血糖に対する治療も含まれます。１～２週間の入院中に、糖尿病療養指導士（CDE）の資格をもったスタッフを中心に糖尿病自己管理教育と療養指導が行われます。最近は、高血圧の原因として副腎腫瘍による原発性アルドステロン症の位置づけが大きくなっており、副腎機能評価や静脈サンプリングを含めたパス入院が増えています。

　血液内科は、血液のがん（急性白血病、慢性白血病、骨髄異形成症候群、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫）、造血不全または難治性の貧血（再生不良性貧血、骨髄異形成症候群の一部）、血小板減少症（特発性血小板減少性紫斑病）などの血液疾患の診療を担当します。

　血液のがんは「造血器腫瘍」ともよばれ、抗がん剤を用いた化学療法が奏功します。

　最も多い疾患は悪性リンパ腫です。悪性リンパ腫は、ホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に分類され、後者はさらにB細胞性とT細胞性に分類されます。一方、低悪性度・中悪性度・高悪性度の３段階に分類したり、リンパ臓器に発生する「節性」とリンパ臓器以外に発生する「節外性」に分類したりします。これらの分類と、ポジトロンエミッショントモグラフィーを用いた病期診断に基づいて治療法を決定します。最も頻度の高い中悪性度B細胞性リンパ腫ではR-CHOP療法（リツキシマブ、シクロフォスファミド、アドリアマイシン、オンコビン、プレドニンの５剤の併用療法）、低悪性度B細胞性リンパ腫ではBRまたはBG療法（ベンダムスチン、リツキシマブまたはオビヌツズマブの２剤）を選択することが一般的です。これら化学療法の第１サイクルは入院で実施しますが、第２サイクル以降は外来化学療法室で実施します。ご高齢の患者さんには投与量を減量します。高悪性度リンパ腫には多剤を短期間に集中投与する治療法を実施します。中枢神経再発予防のために高用量のメトトレキセートを投与することもあります。再発・難治性や高リスクの患者さんには、自家造血幹細胞移植を併用した高用量化学療法を実施します。

　多発性骨髄腫は、免疫グロブリンを産生する形質細胞ががん化した疾患で、貧血、骨病変、腎障害、高カルシウム血症などの多彩な症状をきたします。近年、本疾患に対する新薬が次々に開発されました。初発の患者さんには、主に、ボルテゾミブ、レナリドミド、デキサメサゾン、ダラツズマブから、２剤または３剤を組み合わせた治療法を選択します。65歳以下の患者さんには自家造血幹細胞移植を併用して高用量のメルファランを投与します。再発・治療抵抗性の患者さんには、ダラツズマブ、エロツズマブ、ポマリドミド、カルフィルゾミブ、イキサゾミブ、パノビノスタットが承認されています。これらの治療によって、多発性骨髄腫の治療成績は著しく向上しています。

　その他に頻度の高い疾患は急性白血病です。急性白血病は骨髄性白血病とリンパ性白血病に分類されますが、成人では前者が大半です。近年では、骨髄異形成症候群から進展するタイプや、過去の抗がん剤治療や放射線治療が原因で発症する治療関連白血病が増えています。急性白血病の治療は、寛解導入療法と地固め療法によって白血病細胞を根絶することを目標にします。抗がん剤は点滴投与しますが、一部の病型では内服薬を併用します。治療によって寛解状態に至れば、造血は回復し、日常生活・社会生活に支障をきたすことはありません。治療期間中はクリーンルームに収容し、感染症管理・治療などの補助療法を合わせて実施します。一方、白血病細胞が多くない場合やご高齢の患者さんにはアザシチジンとベネトクラクスの組み合わせが奏効することがあります。急性白血病の再発リスクの高い患者さんや、第２寛解期の患者さんに対しては、同種造血幹細胞移植を実施します。移植ドナーは血縁者、非血縁者（骨髄バンク）、臍帯血から選択します。従来、移植ドナーはヒト白血球抗原(HLA)が適合する必要がありましたが、今日ではHLA半合致の血縁ドナーからも安全に移植することができます（ハプロ移植とよばれます）。同種造血幹細胞移植は、血液内科医師だけでなく、全身放射線照射を担当する放射線科医師・技師、日々の看護業務を担当する看護師、免疫抑制剤や抗生物質の調整を担当する薬剤師、社会復帰に向けて身体能力の向上を担当する理学療法士、血液検査や造血幹細胞の保存を担当する検査技師などの多職種の協力がなければ成り立ちません。当院では、造血幹細胞移植治療にかかわる医療者と定期的なカンファレンスを行い、質の高い医療を実践することを常に全員が心がけています。

　大腸ポリープに対する内視鏡的粘膜切除術の目的は、前癌病変および早期癌の低侵襲治療です。内視鏡を行うことで大腸癌を早期あるいは前癌状態で発見し、２日程度の入院で治療を行っています。

　胆管結石や胆管炎は以前から多い疾患ですが、高齢化とともに有病率が上昇しています。結石の周囲に細菌が増殖して重篤になると致命的となりうる疾患ですが、適切な時期に内視鏡を挿入し、チューブを留置あるいは結石を除去することで、低侵襲で速やかに病態の改善を実現しています。

　胃の悪性腫瘍に対する内視鏡的切除も同様に低侵襲な処置ですが、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）を行うことで径数㎝にも及ぶ大きな病変を外科手術することなく根治することが可能です。こちらは１週間程度の入院が必要となります。

　食道の悪性腫瘍に対する治療は、手術、抗癌剤、放射線治療が中心となりますが、他の消化器臓器と異なり胸部にあることから手術侵襲が比較的大きくなること、放射線治療の効果が高いことから、放射線化学療法を選択する症例も多くなっています。当院では、内科・外科・放射線科が討議の上で患者さんに最良と思われる治療法をご提案しています。

1. 誤嚥性肺炎
2. 尿路感染症
3. 自己免疫疾患
4. 膿皮症
5. 電解質異常

　総合内科への入院で、最も多い疾患は肺炎です。肺炎は、悪性腫瘍、心不全についで死亡原因の３位となっています。70歳以上の高齢者では、その原因の多くは誤嚥性肺炎です。尿路感染症、蜂窩織炎、化膿性椎体炎と並んで、高齢者に多くみられる感染性疾患の１つです。総合内科では、これらの疾患に対して適切に治療を行っています。

　第２の疾患は、尿路感染症です。高齢者の発熱や炎症性疾患では、肺炎についでよく見られる疾患です。悪寒、戦慄をきたし高熱の原因となります。

　３番目は、自己免疫疾患、いわゆる膠原病として一般に呼ばれる疾患です。全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、多発性筋炎、全身性血管炎、強皮症などが具体的な疾患名です。奈良県下では、これらの疾患の診療を展開する病院が少ないなか、数少ない専門医療機関の一つとなっています。

　４番目は、皮膚膿皮症です。手指、足趾などの傷から菌が侵入し、皮膚に感染を惹起する疾患です。蜂窩織炎とも呼ばれ、誤嚥性肺炎、尿路感染症とならび、高齢の方に多く見られます。通常は、皮膚科の疾患ではありますが、敗血症などを合併する場合もあり、内科的な管理・治療を要し当科担当で診させていただく場合も多いです。

　５番目は、電解質異常です。人間の体内ではいろいろなものが常に一定の体のバランスを維持しています。これをホメオスターシスといいます。ナトリウム、カリウム、カルシウムなどの電解質もこれにあてはまります。普段は腎臓を中心に維持されていますが、電解質のバランスが崩れるといろいろな症状があらわれます。ときに重篤な状態となります。多いのは、高カリウム血症、低カリウム血症、低ナトリウム血症、高カルシウム血症などです。

　１位から３位は乳癌や乳腺の良性腫瘍に対する手術に伴う入院のものです。

　化学療法などの薬物療法、乳房温存療法での放射線治療などはほぼすべてが外来通院で行われます。乳癌には様々なタイプがあり、それに応じた適切な治療を行う必要があります。

　乳癌の治療成績は年々向上しており、全体としては10年生存率が85％程度になっています。標準治療が普及している一方で、患者さんの年齢や合併症、ライフスタイルや価値観などに合わせたより質の高い医療が求められる時代となっています。

　乳腺外科では乳腺疾患（主に乳癌）に対して、専門性の高い医療を提供できるように心がけています。20年前から乳腺外科医、放射線診断医、放射線治療医、形成外科医、病理診断医、細胞検査師、放射線科技師、臨床検査部技師など多職種で形成されるCancer boardを編成しています。毎週カンファレンスを行い、すべての患者対して適切な診断や治療方針を検討しています。

　４位は血液疾患の診断のために行われるリンパ節生検です。

　５位は乳癌の脳転移や骨転移に対する放射線治療のための入院です。術後の再発予防の放射線治療は先にも述べたように外来通院で行いますが、再発や転移の患者さんは体調不良や痛み、麻痺などのために通院での治療が困難となることがあります。そのようなときには入院で放射線治療を受けていただくことがあります。

　胃癌は検診で発見されるものの多くがStageⅠであり、内視鏡手術で切除できるものが多いのも特徴です。

　大腸癌も検診発見例が多いですが、胃癌に比べると早期例が目立って多いわけではありません。胃癌と同様に内視鏡的切除手術の適応が拡大しています。

　乳癌は自己発見も容易なため、早期の段階で治療がなされています。

　肺癌患者数はStageⅠとStageⅣに大きく分かれています。検診発見例ではStageⅠが多く、症状での発見例はStageⅣが多いためです。検診が重要な癌といえます。

　肝癌は初発例よりも再発例の方が際立って多いことが特徴です。これは肝癌が慢性肝炎や肝硬変に合併して起こることが多く、このような肝臓は癌を発生しやすくなっているためです。治療をしても別の個所に再発することが多いです。血管塞栓術や薬物注入など、より侵襲の少ない方法を用いて根気よく治療を続けます。

　市中肺炎は中等症以上の患者さんが多く、かつ平均年齢が上がるほど重症度も上がります。これは市中肺炎の罹患率、死亡率の高齢化を反映しており、高齢化社会の重要な疾患です。当院では基礎疾患のある肺炎患者さんを数多く受け入れています。

　発症３日以内の急性期脳梗塞の患者さんが多数を占めています。脳卒中ケアユニットを開設し24時間体制で診療にあたります。脳梗塞発症からの経過時間が基準を満たせば血栓溶解療法や血栓回収術などの血管内手術を積極的に行います。これにより症状の軽減、早期の復帰を目指しています。また、発症予防の血管内ステント留置も行います。

　胆嚢結石症は、胆石発作や胆管炎などを起こした場合、手術適応となり、精査の後、待機的に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行います。また急激な腹痛で急性胆嚢炎と診断された場合には、炎症早期に緊急手術を行う方針としております。胆嚢摘出術は多くの場合、腹腔鏡で切除に向かいますが、腹腔内の癒着が高度である場合や、炎症が強く、大事な構造物が存在する肝門部の剥離操作が困難な場合には開腹手術に移行することがあります。

　鼠径とは、足のつけね（鼠径部）のこと、「ヘルニア」とは、体の組織が正しい位置からはみ出した状態を示しており、鼠径ヘルニアとはいわゆる脱腸のことであります。鼠径ヘルニアを放置すると時に腸がはまりこんで抜けない状況になることがあり、腸閉塞や、腸管虚血壊死に至ってしまうことがあります。鼠径ヘルニアと診断された場合、放置しても治ることはありませんので、手術をお勧めします。最近は従来の前方からの修復法に加え、腹腔鏡を用いた手術方法も多く行っております。

　結腸癌・直腸癌を含めた大腸癌は早期癌・進行癌ともに年々増加しています。当院では毎週内科・外科でカンファレンスを行い、大腸癌治療のガイドラインに基づいて適切な治療方針を決めています。進行癌や内科的治療の適応外と判断された場合は手術を行いますが、基本的には腹腔鏡で手術を行っており、最近は直腸癌に対してロボット手術を取り入れております。腸閉塞症状をおこした進行癌の場合は緊急で開腹手術を行うことになります。

　虫垂炎は臨床症状、採血data、CTや腹部超音波などの画像診断で診断されます。発症から時間が経過し膿瘍形成しているため、切除にいった場合、大腸を切除しない可能性が高い場合などは、一旦、抗生剤治療を行い、待機的手術を後日行う方針となりますが、それ以外の症例の多くは、緊急手術となります。多くは腹腔鏡手術で行いますが、腹腔内の状況によっては開腹手術となります。

　腰部脊柱管狭窄症、頚椎症などに対する脊椎除圧・固定手術、変形性関節症、大腿骨頭壊死症などに対する人工股関節・人工膝関節置換術、大腿骨近位部骨折に対する骨接合術、人工骨頭挿入術を主に実施しています。

　当科では顔面骨・手外傷、体表・顔面先天異常、瘢痕、皮膚・軟部組織良悪性腫瘍、がんなどの手術後の再建、皮膚潰瘍、眼瞼下垂症など幅広く診療しています。症状、根治率、患者さんの希望を考慮して可能な限り侵襲性を少なくしながら、最大限の結果が得られるように手術を行っています。

　また再建術に際しては、機能と外観両方を正常な状態に近づけるように種々工夫をしています。眼瞼下垂症は挙筋前転法、皮膚眼輪筋切除、吊り上げ術を症例に応じて使い分けています。乳房再建はシリコンインプラント、筋皮弁術両者に対応していますが、インプラントが保険適用になって以来多くの患者さんがインプラントを希望されるようになり、インプラントによる再建が右肩上がりになっています。良性腫瘍、悪性腫瘍切除は根治と低侵襲を両立できるよう最大限の努力をしています。再建には各種皮弁、植皮など最も機能的、外観的に優れたものを選択しています。

　なお当科では自費での美容外科診療は行っておりません。

前述、診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）のとおりです。

　前述、診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）のとおりです。

　心臓血管外科におきまして最も多い症例は弁膜症に対する弁置換術であります。高齢者を中心として手術治療を必要とする弁膜症症例は増加傾向にあり、高齢者には生体弁による人工弁置換術を行なっております。

　その次に続くのは大動脈瘤に対する治療で第２、３、４位と続きます。胸部および腹部大動脈瘤（真性および解離性）に対する手術であります解剖学的適応、年齢及び全身状態を考慮してステントグラフトによる血管内治療か開腹もしくは開胸による人工血管置換術を選択しております。

　最後に多い症例は狭心症・心筋梗塞に対する冠動脈バイパス手術であります。この術式においても低浸襲を基本とし全症例で心拍動下でのバイパス手術が可能となっており、手術適応患者の拡大につながっているものと考えられます。

　婦人科手術のうち、良性腫瘍の手術では従来は開腹手術が行われてきましたが、近年ではその多くの症例が子宮腫瘍、卵巣腫瘍ともに腹腔鏡手術やロボット補助下の腹腔鏡手術（ダビンチ手術）で行われるようになっています。しかしながら、腹腔鏡手術には限界もあるため、安全性を考慮し一定数の症例には開腹手術が行われています。

　また、子宮頸がんの前がん病変の早期発見により子宮を温存した子宮頸部切除術が多く実施されるとともに、子宮内膜のポリープや粘膜下筋腫に対して子宮鏡を用いた切除術が行われています。

　眼科で最も多く手術をしているのは、白内障手術で、入院や日帰りで手術を行っております。極小切開で手術を行い、術後乱視を軽減しています。乱視矯正眼内レンズ（トーリックレンズ）も行なっています。保険適応の多焦点眼内レンズも採用しています。緑内障手術も積極的に行なっています。繊維柱帯切開術や切除術だけでなく、低侵襲緑内障手術（MIGS）も多く手術をしています。緑内障の程度などにより適応を決定しています。黄斑疾患への手術も多く施行しています。黄斑前膜、黄斑分離症、黄斑円孔、硝子体黄斑牽引症候群など様々な黄斑疾患に対して手術を行なっています。難治性の増殖性糖尿病網膜症も積極的に手術を行い治療しています。その他には、加齢黄斑変性症、近視性脈絡膜新生血管、網膜血管閉塞症や糖尿病網膜症に伴う黄斑浮腫への、抗VEGF療法も1900件を超えています。網膜剥離への緊急手術も積極的に行なっています。網膜剥離の範囲にも依りますが、原則当日入院で対応しています。黄斑疾患や網膜剥離への手術も低侵襲硝子体手術（MIVS）で行い、術後の早期視力回復を目指しています。

　甲状腺部分切除・甲状腺腫摘出術および甲状腺悪性腫瘍手術、内視鏡下鼻・副鼻腔手術３型および４型については前述、診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）のとおりです。

　咽頭・口腔領域では口蓋扁桃摘出術（アデノイド切除術）が最も多い手術であり、年間40件ほどの手術を行っています。当科では超音波メスなどのエナジーデバイスを用いて口蓋扁桃摘出術を施行しており、最近の平均手術時間15分程です。手術指導および手術支援機器の利用により手術時間が短縮され、低侵襲手術の実践が可能となっています。

　前述、診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）のとおりです。

• 狭心症経皮的冠動脈ステント留置術施行（Kコード：K5493）
  心筋を養う冠動脈の内腔が狭くなって、心臓の筋肉に十分な血液が流れなくなる病気を狭心症といいます。心臓に必要なだけの栄養と酸素が不足すると、心筋は正常に働けなくなります。この時に患者さんは胸が締め付けられるような痛みを感じます。これが狭心症の発作です。この流れが悪くなった冠動脈を内側から拡張し血流を改善する⽅法に冠動脈ステント留置術があります。ステントは拡張することができる網目状の小さな金属製の筒です。ステンレススチールやコバルト合金などの金属でできています。小さなバルーンに取り付けたステントを冠動脈内で拡張し動脈硬化で狭窄を生じた血管壁に押しつけて拡張し血流を回復します。狭心症に代表される虚血性心疾患の治療として確立した方法で、循環器内科でも多くの患者さんに治療を行っています。
• 心房細動経皮的カテーテル心筋焼灼術施行（Kコード：K5951、K5952）
  正常な心臓は安静時には1秒間に約1回のペースで規則正しく収縮していますが、心房細動とはそんなリズミカルな拍動が失われる代表的な不整脈です。心房細動は高齢化とともに急速に増加している不整脈です。自覚症状として脈の乱れ、動悸、胸部不快があります。放置すると心臓の中に血栓ができて、脳梗塞などの血栓症の原因となります。最近では心房細動もカテーテル・アブレーションで治療可能となっています。高齢の方でも症状の強い場合は治療を行います。カテーテル・アブレーションは、カテーテルという管を心臓内に⼊れて、不整脈の原因となっている部分に通電を加えて焼灼する治療法で技術・器具の進歩もあり治療成績が向上しています。
• 閉塞性動脈硬化症への四肢血管拡張術（Kコード：K616）
  下肢を中心とする末梢動脈が動脈硬化のために細くなったり詰まったりしている病態が閉塞性動脈硬化症です。この血管の中に風船のついた管（バルーンカテーテル）を入れ、血管の狭窄や閉塞部でふくらませて、血管を拡張させる治療法が四肢血管拡張術です。
• ペースメーカー移植術（Kコード：K5972）
  現時点で徐脈性不整脈を安全かつ確実に治す内服薬はありません。ペースメーカーは心臓の筋肉に電気刺激を与えることで、生体に必要な心収縮を発生させる医療機器です。弱ってしまった心臓の電気システムの一部を機械に代用してもらうペースメーカーが最も安全で確実な治療法となります。

前述、診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）のとおりです。

　血液内科は、血液のがん（急性白血病、慢性白血病、骨髄異形成症候群、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫）、造血不全または難治性の貧血（再生不良性貧血、骨髄異形成症候群の一部）、血小板減少症（特発性血小板減少性紫斑病）などの血液疾患の診療を担当します。

　診療に際し、正確に診断を行うことが重要であることは言うまでもありませんが、診断方法は多岐にわたります。とりわけ悪性リンパ腫の場合、病変部位を外科的に採取し病理組織像を検討することが重要になります。リンパ節摘出術に加え、脳に病変がある場合は定位脳腫瘍生検術により病変を採取しています。

　診断の結果、治療が必要な場合、多くの場合で血管確保と呼ばれる点滴ラインを確保すること重要になります。これは造血器腫瘍（血液のがん）に対する抗がん剤投与の目的だけでなく、輸血、抗生剤、免疫抑制剤、栄養・水分補給等の多岐にわたる目的のために重要です。しかし、体格や高齢のため末梢血管からの点滴ラインの確保が困難な場合、埋込型カテーテルを設置し診療に当たっています。また、抗がん剤の長期・持続投与が必要な場合、血管外漏出が生じた時に副作用が重篤になるリスクのある場合、早い点滴速度で投与が必要な場合も、埋込型カテーテルを設置し治療を行っています。

　消化器内科で行っている手術は、体に傷をつけず、口や肛門からの内視鏡を用いて行う低侵襲治療です。腫瘍の切除、胆道狭窄に対するステント留置、消化管出血に対する止血など、いずれも過去には外科的手術が必要であった治療が、内視鏡を用いた負担の少ない方法で行えるようになっています。

　前述、診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）のとおりです。

　１位から５位はすべて乳癌や乳腺の良性腫瘍に対する手術に伴う入院のものです。乳癌の診療は基本的に外来通院で行われます。乳癌の治療成績は年々向上しており、全体としては10年生存率が90％近くになっています。乳癌には様々なタイプがあり、手術、化学療法や内分泌療法などの薬物療法、放射線治療などを適切に組み合わせた集学的治療が行われます。診療ガイドラインによって標準治療が普及している一方で、患者さんの年齢や合併症、ライフスタイルや価値観などに合わせた医療が求められる時代となっています。

　乳腺外科では乳腺疾患（主に乳癌）に対して、専門性の高い医療を提供できるように心がけています。20年前から乳腺外科医、放射線診断医、放射線治療医、形成外科医、病理診断医、細胞検査師、放射線科技師、臨床検査部技師など多職種で形成されるCancer boardを編成しています。毎週カンファレンスを行い、すべての患者対して適切な診断や治療方針を決定しています。

　医療資源を最も投入した傷病名が播種性血管内凝固症候群（DIC）、敗血症、その他の真菌感染症、手術・処置等の合併症にあたる症例及び全入院患者に対しての発生率を表しています。入院契機の「同一」は入院の最初から上記の傷病の治療目的での入院であった場合で、例えば敗血症性ショックで救急搬送されるような場合です。「異なる」は別の傷病に対しての治療目的であったが、入院中に上記の傷病が発症したか入院時に併存していたため、その治療が主となった場合を表します。