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緩和ケア研修会 申込フォーム

　この度は9/4(日)に天理よろづ相談所病院にて開催される『第103回まほろばPEACE緩和ケア研修会』の受講をご希望いただき、誠にありがとうございます。

　下記申込フォームに入力していただき、e-learning修了証書（PDF形式）を添付の上、8/5（金） 17:00までに送信していただきますようお願い申し上げます。

　なお、当研修会は「準出張」扱いですので、勤怠管理システムにて各自届出をお願いいたします。

 

日時

2022年９月４日（日）9:20～18:10（受付9:00）

会場

天理よろづ相談所病院 外来診療棟５階講堂

募集人員

がん診療等に携わる医師・歯科医師　21名

参加費

無料

内容

講義・ワークショップ・ロールプレイ　等

申込締切

2022年８月５日（金） 17:00

 

・氏名　※必須項目

・フリガナ　※必須項目

・性別　※必須項目

・年齢　※必須項目

・電話番号　※必須項目

・緊急連絡先　※必須項目

・メールアドレス　※必須項目

・メールアドレス（確認用：同じメールアドレスをもう一度入力してください）　※必須項目

・がん診療経験（年数）　※必須項目

・所属診療科　※必須項目

・専門領域　※必須項目

・オピオイド処方経験（手術麻薬用処方を除く）　※必須項目

・医籍登録番号

・研修修了後、厚生労働省および奈良県ホームページでの氏名、医籍登録番号、所属、所属科、職種の公開の可否
厚労省及び奈良県ホームページへの掲載は任意ですが、当院ホームページへの掲載はがん診療連携拠点病院の指定要件となっております。よって、当院ホームページに氏名及び所属診療科を掲載しますのでご了承ください。

・e-learning修了証書を添付してください（PDF形式）

※ 必須項目の入力を確認されましたら、『内容確認』にチェックを入れ「送信」してください。

　内容確認 (必須）

 

お問い合わせ先

天理よろづ相談所病院 緩和ケア研修会事務局（東西病棟１階事務所内）
浅井・平瀬
〒632-8552　奈良県天理市三島町200番地
TEL：0743-63-5611（代）　内線：3110
E-mail：gan-kyoten●tenriyorozu.jp（●を@に変更してお送りください）

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