緩和ケア研修会 申込フォーム この度は9/3(日)に天理よろづ相談所病院にて開催される『第114回まほろばPEACE緩和ケア研修会』の受講をご希望いただき、誠にありがとうございます。 下記申込フォームに入力していただき、e-learning修了証書（PDF形式）を添付の上、8/4（金） 17:00までに送信していただきますようお願い申し上げます。 なお、当研修会は「準出張」扱いですので、勤怠管理システムにて各自届出をお願いいたします。 日時 2023年９月３日（日）9:20～18:10（受付9:00） 会場 天理よろづ相談所病院 外来診療棟５階講堂 募集人員 がん診療等に携わる医師・歯科医師 21名 参加費 無料 内容 講義・ワークショップ・ロールプレイ 等 申込締切 2023年８月４日（金） 17:00 ・所属病院名 ※必須項目 ・氏名 ※必須項目 ・フリガナ ※必須項目 ・性別 ※必須項目 男性女性 ・年齢 ※必須項目 ・電話番号 ※必須項目 ・緊急連絡先 ※必須項目 ・メールアドレス ※必須項目 ・メールアドレス（確認用：同じメールアドレスをもう一度入力してください） ※必須項目 ・がん診療経験（年数） ※必須項目 ・所属診療科 ※必須項目 ・専門領域 ※必須項目 ・オピオイド処方経験（手術麻薬用処方を除く） ※必須項目 なし１～５例６～10例11例以上 ・医籍登録番号 ・研修修了後、厚生労働省および奈良県ホームページでの氏名、医籍登録番号、所属、所属科、職種の公開の可否 厚労省及び奈良県ホームページへの掲載は任意ですが、当院ホームページへの掲載はがん診療連携拠点病院の指定要件となっております。よって、当院ホームページに氏名及び所属診療科を掲載しますのでご了承ください。 可不可 ・e-learning修了証書を添付してください（PDF形式） ※ 必須項目の入力を確認されましたら、『内容確認』にチェックを入れ「送信」してください。 内容確認 (必須） お問い合わせ先 天理よろづ相談所病院 緩和ケア研修会事務局（東西病棟１階事務所内） 浅井・平瀬 〒632-8552 奈良県天理市三島町200番地 TEL：0743-63-5611（代） 内線：3105 E-mail：gan-kyoten●tenriyorozu.jp（●を@に変更してお送りください）
