適性なカルテ記載に向けた取り組み １．重要資料 医療機関等に対する指導と監査 指導とは（指導の目的） 指導後の措置 ２．診療録の記載に関する規定 法的根拠：医師法・医師法施行規則 法的根拠：療養担当規則 診療報酬請求からみたカルテ記載 入院基本料を算定するための要素 ３．カルテ調査概要 調査期間：令和7年2月17日（月）～20日（木）ニチイ学館 ①早急に改善が必要 医学管理等 B001 13 悪性腫瘍特異物質管理料 [医師] B001 16 肺血栓塞栓症予防管理料 [医師] B001 10 入院栄養食事指導料 [管理栄養士] B001 22 がん性疼痛緩和指導管理料 [医師] B006 13 退院時リハビリテーション指導料 [医師又は看護師、リハビリ] B008 13 薬剤管理指導料 [薬剤師] B014 13 退院時薬剤情報管理指導料 [薬剤部] 入院料等 A301 13 早期離床･リハビリテーション加算 [多職種連携] ②一部改善が必要 医学管理等 B001 12 特定薬剤治療管理料 [医師] C100～C121 在宅療養指導管理料 [医師] その他 検査（抜粋） [医師] 画像診断 [医師] 病理診断 [医師] リハビリテーション [医師･リハビリ] 入院料（特定入院料） [医師･多職種連携] 栄養管理計画書 [多職種連携] 褥瘡対策に関する事項 [多職種連携] カルテ記載の要点（参考資料） 適切なカルテの重要性 【基本診療料】『初・再診料』 【基本診療料】『入院料等』 【特掲診療料】『医学管理等』 【特掲診療料】『在宅医療』 【特掲診療料】『検査』 【特掲診療料】『画像診断』 【特掲診療料】『投薬・注射』 【特掲診療料】『リハビリテーション』 【特掲診療料】『精神科専門療法』 【特掲診療料】『処置』 【特掲診療料】『手術・麻酔』 【特掲診療料】『放射線治療・病理診断』 【その他】『介護老人保健施設入所者に係る診療料・診断群分類点数表(DPC/PDPS)・保険外併用療養費』
